asuhan kebidanan ibu bersalin dengan preeklamsi ringan

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI RINGAN

DI RUANG VK BERSALIN RSUD ULIN BANJARMASIN

PEMBIMBING LAHAN :

GUSTI NOORLIAN Y, Am.Keb

PEMBIMBING INSTITUSI

ADETIARA F.S, S.ST

OLEH :

SILVIA ASTUTY

712403S10567

AKADEMI KEBIDANAN BUNGA KALIMANTAN

BANJARMASIN

2012

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Pada Ny. Y G _I P₀ A₀  hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase Aktif  dengan Preeklamsi Ringan Di Ruang VK Bersalin RSUD ULIN Banjarmasin

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian  : 08 Maret 2013           Nama Mahasiswa    : Silvia Astuty

Jam                           : 09.30 WITA              NIM                         : 712403S10567

No RMK                  : 1-03-78-22

A.    SUBYEKTIF

1.      Identitas

a.       Identitas Pasien

Nama                     : Ny. Y

Umur                     : 29 tahun

Agama                   : Islam

Suku/ Bangsa        : Banjar/Indonesia

Pendidikan                       : Perguruan Tinggi

Pekerjaan               : Guru

Alamat                  : Pemurus Dalam,  Jl. Setia

b.      Identitas Penanggung Jawab/ Suami

Nama                     : Tn. A

Umur                     : 40 tahun

Agama                   : Islam

Suku/ Bangsa        : Banjar/Indonesia

Pendidikan            : Perguruan Tinggi

Pekerjaan               : Swasta

Alamat                  : Pemurus Dalam,  Jl. Setia

2.      Keluhan Utama

Ibu merasa hamil 9 bulan, mengeluh mules-mules sejak kemarin  (Tanggal 6-3-13). Pada pukul 09.00 (tanggal 7-3-13) ibu merasa mulesnya bertambah sering, kuat dan teratur. Ibu mengatkan keluar lendir  darah pukul 17.00(tanggal 7-3-13).

           

3.      Riwayat Perkawinan

a.       Kawin                  : 1 kali

b.      Usia                      : 28 tahun

c.       Lamanya              : 1 tahun

d.      Istri dari suami     : pertama

4.      Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a.       Riwayat obstetri

1)      Menarche      : 14 tahun

2)      Siklus haid    : 28 hari

3)      Lamanya       : 7 hari

4)      Banyaknya    : 2-3 kali ganti pembalut

5)      Gangguan      : tidak ada

6)      HPHT            : 01-06-2012

7)      TP                  : 08-03-2013

8)      UK                : 40 minggu

b.      Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami Penyakit pada alat kelaminnya seperti keputihan yang kuning dan berbau, tidak pernah mengalami perdarahan diluar haid dan tidak pernah menderita tumor atau kanker.

5.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah hamil.

6.      Riwayat kesehatan

a.       Ibu mengatakan selama hamil ini menderita penyakit tekanan darah tinggi.

b.      Dari pihak suami dan keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit apapun seperti tekanan darah tinggi, asma, jantung, TBC, kencing manis

7.      Riwayat Kehamilan

a.       Trimester I

ANC        : 1 kali

Keluhan    : terlambat haid, mual, muntah

Nasehat    : tes kencing hasil positif, menjelaskan kondisi ibu bahwa

ibu sedang hamil, menjelaskan cara mengurangi keluahan.

Terapi       : vosea, antacid, prelamin

b.      Trimester II

ANC        : 2 kali

Keluhan    : tidak ada

Nasehat    :Menganjurkan minum tablet fe, menjelaskan cara  mengkonsumsi tablet fe, memberitahu tanda bahaya kehamilan

Terapi       : fe, kalk

c.       Trimester III

ANC        : 1 kali

Keluhan    : pusing

Nasehat    : menjelaskan tanda bahaya kehamilan, menjelaskan tanda

persalinan

Terapi       : Fe, kalk

B.     OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum    : Baik

b.      Kesadaran                        : composmentis

c.       Tinggi badan        : 158 cm

d.      Berat badan          : 65 kg

e.       LILA                    : 25 cm

f.       TTV                      :

TD                                    : 140/100 mmHg

N                          : 80 x/menit

RR                                    : 22 x/menit

T                           : 36,7 ^o C

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

1)      Kepala       :       Persebaran rambut merata, tidak ada ketombe, rambut rontok, kepala tidak ada lesi, tidak ada odema

2)      Muka         :     Tampak simetris, tidak ada oedema, tidak ada cloasma   gravidarum, tidak pucat.

3)      Mata          :    sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.

4)      Hidung      :    Tampak simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung.

5)      Mulut         :    Tampak simetris, tidak pucat, bibir lembab, lidah bersih, ada caries pada gigi, gusi tidak berdarah.

6)      Telinga       : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.

7)      Leher         : tampak simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

8)      Dada          :  Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, payudara simetris, puting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi aerola mammae.

9)      Perut          :    Tampak membesar ke depan, tidak tampak striae, tampak linea nigra, tidak ada bekas luka operasi.

10)  Ekstremitas atas               :  Tampak terpasang infus, tidak oedema, tidak cianosis.

11)  Ekstremitas bawah           : Tidak terpasang infus, tampak oedema, tidak cianosis

12)  Genitalia    : Tidak ada varises, tampak lendir bercampur darah,

13)  Anus          : Tidak ada hemoroid

b.      Palpasi

1)      Leher               : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

2)      Mammae         : tidak teraba benjolan, ASI belum Keluar

3)      Abdomen        :

a)      Leopold I  : Tinggi Fundus Uteri 3 jari dibawah Prx (29cm)

Pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong).

b)      Leopold II : Pada bagian sisi kiri perut ibu teraba bagian memenjang dan keras (punggung kiri) dan bagian sisi kanan perut ibu teraba bagian kecil janin

c)      Leopold III           : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting ( presentasi kepala)

d)     Leopold IV           : bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen)3/5

TBJ                  : (TFU-11x155) = 2790 gram

c.       Auskultasi

DJJ                                   : 152 x/menit

Puntum maximum            : terdengar  jelas dan teratur pada perut ibu di bawah  pusat  bagian kiri

d.      Perkusi tidak dilakukan

e.       Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (08-03-3013)

Albumin               : 1+

Hemoglobin         : 12,4 g/dl

f.       Pemeriksaan Dalam Vagina ( Pukul 09.30 )

Keadaan Vagina  : tampak bloody show, tidak ada odema, tidak ada

varises, tidak ada tanda-tanda infeksi

Pembukaan           : 7 cm

Effisment             : 75%

Ketuban               : positif

Presentasi                         : Kepala

Denominator        : UUK

Hodge                  : II

Bagian terkecil janin : tidak teraba

C.      ASSESMENT

G_I P₀ A₀ Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase Aktif dengan Preeklamsi Ringan, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, Punggung Kiri, Presentasi Kepala.

D.    PENATALAKSANAAN

No	TINDAKAN	RASIONALISASI	EVALUASI
1	Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan janin baik dan keadaan ibu sedang mengalami Preeklamsi Ringan yaitu suatu kondisi dimana tekanan darah ibu tinggi dan jelaskan kepada ibu bahwa ibu sebentar lagi akan melahirkan.	Hak –hak pasien untuk memperoleh informasi untuk kondisi dan keadaan apa yang dia alami (Sarwono, 2008)	Informasi sudah disampaikan pada ibu dan keluarga bahwa : KU : baik KS : composmentis TD: 140/100 mmHg N : 80 x/menit RR : 22 x/menit DJJ : 152 x/menit His : 4 x 10I 40 II VT (09.30) ϕ 7 cm, ket(+)
2	Memberikan asuhan sayang ibu pada pasien, yaitu: a.       memberikan dukungan moril & motivasi pada ibu dalam menghadapi persalinan b.      memberikan makanan dan minuman untuk menambah tenaga ibu. c.       Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri	Banyak hasil menunjukan apabila ibu diperhatikan & diberikan dukungan selama proses persalinan, ibu akan merasa aman, nyaman, & persalinan dapat berlangsung lebih baik (Enkin, et all, 2000) Makanan dan asupan cairan yang cukup selama persalinan akan memberikan lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi. Dehidrasi mempelambat kontraksi dan membuat kontraksi menjadi tidak teratur sehingga kurang efektif. (APN,2008) berbaring miring dapat mencegah berat uterus menekan vena cava inferior dan mempercepat proses kemajuan persalinan (APN, 2008).	Ibu nampak tenang Ibu telah minum the hangat dan makan kue kering. Ibu mengerti dan bersedia berbaring miring.
3	Kolaborasi dengan dokter dalam pengambilan darah dan urine untuk pemeriksaan rutin laboratorium serta pemasangan infuse	Pemeriksaan laboratorium rutin adalah Hb, hematokrit, urine lengkap (ilmu kebidanan sarwono)	Darah sudah diambil dan infuse RL telah dipasang
4	Observasi kemajuan persalinan	Observasi kemajuan persalinan untuk memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayi (APN,2008)	Partograf sudah terlampir
5	Menyiapkan peralatan persalinan, yaitu : -          Partus set -          Heating set -          Peralatan bayi -          Karet tali pusat -          Oksitosin, lidocain, betadine, -          Spuit 3 cc dan 5 cc	Pastikan bahwa semua peralatan dan bahan-bahan tersedia dan berfungsi dengan bai, semua peralatan dalam partus set harus steril APN,2008)	Peralatan partus set dan peralatan bayi sudah disiapkan,

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

S          : Ibu mengatakan perutnya semakin mules-mules, kuat dan lama serta ada

rasa dorongan kuat ingin meneran

O         :

            Keadaan umum           : Baik

            Kesadaran                   : compos mentis

            TD                               : 150/100 mmHg

            N                                 : 90 x/menit

            RR                               : 22 x/menit

            T                                  : 36,7 ⁰ C

            DJJ                              : 150 x/menit

His                               : 5 x 10^I .45 ^II

VT                               : Porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban

negative, kepala Hodge III+

Blass                            : Kosong

A         : G_I P₀ A₀ Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I fase Aktif dengan Preeklamsi

Ringan, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, Presentasi Kepala

P          :

No	TINDAKAN	RASIONALISASI	EVALUASI
1	Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik, dan pembukaan sudah lengkap	Mengetahui hasil pemeriksaan merupakan salah satu hak pasien (APN,2008)	Informasi telah disampaikan dan ibu siap untuk melahirkan
2	Persiapan diri penolong : a.       pakai celemek b.      melepas dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan handuk yang bersih dan kering	Pencegahan infeksi sangat penting dalam menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir, upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur pencegahan infeksi secara baik untuk mencegah resiko terjadinya infeksi (APN,2008)	Celemek sudah dipasang, jam tangan sudah dilepas dan tangan sudah dicuci
3	Pakai sarung tangan DTT dan masukkan oksitosin kedalam spuit (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)	Sarung tangan dapat membantu menghindari terjadinya infeksi yang diakibatkan kuman,	Sarung tangan sudah dipasang, oksitosin sudah dimasukkan dalam spuit dan ke dalam partus set
4	melakukan pemeriksaan dalam dengan menggunakan sarung tangan steril dan memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap	Memakai sarung tangan agar terhindar dari kontaminasi dengan darah dan cairan tubuh	Pemeriksaan dalam telah dilakukan dan ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
5	periksa DJJ saat setelah kontrkasi	Untuk menilai dan mengambil tindakan yang sesuai, jika DJJ tidak normal, periksa DJJ dilakukan pada saat relaksasi supaya hasilnya dalam batas normal (120-160 x/m) (APN,2008)	DJJ : 150 x/menit
6	Membimbing dan mengajarkan ibu cara mengedan yang baik, seperti : a.       membantu ibu mencari posisi yang nyaman b.      menganjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan ilmiah c.       waktu meneran pandangan keperut tangan dipaha kemudian tarik nafas terus ejankan seperti orang BAB (kearah pantat)	Meneran secara berlebihan dapat menyebabkan ibu sulit untuk bernafas sehingga terjadi kelelahan  yang tidak perlu dan meningkatkan resiko terjadinya asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui placenta ( Enkin,et,all 2000)	Ibu mengerti dan bersedia bersedia menurut apa yang dianjurkan Ibu mengedan dengan baik dengan posisi litotomi dan beristirahat diantara his
7	Persiapan pertolongan kelahiran bayi saat kepala didepan vulva, ibu dipimpin meneran saat ada his. Ketika kepala berada didiameter 5-6 cm didepan vulva, lindungi perineum dengan tangan kanan dilapisi kain dan tangan kiri  menahan kepala agar tidak terjadi defleksi yang kuat.	Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan(robekan) pada vagina dan perineum (APN,2008)	Kepala telah lahir
8	Cek lilitan tali pusat dan tunggu kepala melakukan putaran faksi luar	Setelah kepala bayi lahir, periksa leher bayi apakah terlilit oleh tali pusat( APN, 2008)	Tidak ada lilitan tali pusat
9	Memegang kepala bayi secara biparietal untuk melahirkan bahu, menekan kepala kearah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simpisis dan menggerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah/belakang lahir.	Melahirkan bahu bayi secara berhati-hati secara biparental untuk dapat memudahkan penolong untuk melahirkan bahu bayi. (APN,2009)	Bahu depan dan bahu belakang telah lahir dan tidak ada distosia bahu
10	Saat bahu posterior lahir, geser tangan kearah perineum dan sanggah bahu serta lengan atas bayi, tangan atas untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan lengan bagian atas. Lanjutkan penulusuran dan memegang bayi kebagian punggung, bokong, dan kaki. Letakkan bayi diatas kain yang telah disiapkan pada perut ibu.	Melahirkan badan dan tungkai dengan cara sanggah susur bertujuan untuk mengendalikan kelahiran siku, tangan, badan dan tungkai bayi saat melewati perineum agar tidak terjadi rupture yang berlebihan	Pukul 11.40 bayi lahir seluruhnya
11	Mengeringkan bayi dan memberi kehangatan serta melakukan penilaian segera bayi baru lahir yaitu : apakah menangis, bergerak aktif dan warna kulit kemerahan	Mencegah hipotermi dan mengetahui apakah terjadi kelainan dan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan untuk menyelamatkan bayi	Bayi segera menangis dengan Apgar Skore 10 JK = perempuan BB= 3800 gram PB=51 cm Anus= positif (+)
12	Melakukan palpasi abdominal	Palpasi Abnominal segera setelah bayi lahir untuk memastikan Janin tunggal, tidak ada bayi lain dalam Uterus (APN,2008)	Palpasi telah dilakukan dan tidak ada janin kedua.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

S          : Ibu mengatakan perutnya masih mules

O         :

            Keadaan umum           : Baik

            Kesadaran                   : Composmentis

            Kontraksi uterus          : Baik

            Blass                            : Kosong

A         : P₂A₀ Manajemen Aktif Kala III

P          :

NO	TINDAKAN	RASIONALISASI	EVALUASI
1	Melakukan manajemen aktif kala III : a.       memberitahu ibu bahwa akan segera disuntik oksitosin b.      segera (dalam 1 menit) setelah bayi lahir) suntik oksitosin 10 Unit IM 1/3 paha atas bagian luar	Oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi denagn kuat dan efektif sehingga dapat memantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah (APN, 2008)	Ibu sudah mengetahui dan bersedia disuntik oksitosin dan oksitosin sudah disuntikkan
2	a.       Menjepit tali pusat dengan klem minimal 2-3 cm dari pusat bayi, melakukan urutan tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan menjepit klem kedua, 2 cm dari klem pertama(kearah ibu) b.      Memotong tali pusat diantara 2 klem dengan cara memegang tali pusat dengan satu tangan dan melindungi bayi dari gunting c.       Mengganti handuk bayi yang basah dengan yang kering.	Menjepit dan memotong tali pusat agar memustuskan hubungan bayi dengan placenta Mengganti handuk basah dengan handuk yang kering untuk mencegah hipotermi	Tali pusat telah dijepit dan dipotong Bayi telah diberikan selimut yang kering
3	Segera menyusukan bayi kepada ibu	Melakukan IMD agar dapat memberikan sentuhan kulit dari ibu kebayi yang dapat menambah ikatan batin antara ibu kebayi yang dapat mengurangi rasa kesakitan ibu serta dapat mencegah hipotermi pada bayi (APN,2008)	Bayi sudah didekatkan kepada ibu dan bayi dapat menyusu
4	a.       Pindahkan klem penjepit pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva b.      Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara tegangkan tali pusat dengan tangan kanan dan tangan kiri menekan uterus secara dorso cranial saat ada kontraksi, kearah bawah secara berhati-hati c.       Kemudian meliat tanda-tanda pelepasan placenta seperti tali pusat memanjang, keluar semburan darah dan uterus membundar d.      Setelah placenta lahir berada di depan vulva, lahirkan placenta dengan kedua tangan mencekap placenta lalu putar placenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilin seluruhnya dan pastikan tidak ada placenta yang tertinggal	Segera melepaskan placenta yang telah  terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang	Placenta lahir lengkap beserta selaputnya pada pukul 11.45 WITA
5	Melakukan masasse uterus selama 15 detik dengan cara meletakkan telapak tangan diatas fundus uteri dan melakukan masasse dengan gerakan memutar searah jarum jam	Massase uterus untuk memastikan uterus tetap berkontraksi sehingga tidak terjadi perdarahan	Masasse telah dilakukan, kontraksi uterus baik, fundus teraba keras

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Hari / Tanggal             : Jum’at, 08 Maret 2013

Jam                              : 12.00 WITA

S          : Ibu mengatakan lega dan masih merasa mules.

O         :

            Keadaan Umum          : Baik

Kesadaran                   : Composmentis

TD                               : 140/100 mmHg

N                                 : 82 x/menit

RR                               : 24x/menit

T                                  : 36,7 ^o C

TFU                             : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi                    : Baik

Blass                            : kosong

Perdarahan                  : ± 250 cc

A         : P_I A₀ Pemantauan kala IV dengan Rupture Uteri

P          :

NO	TINDAKAN	RASIONALISASI	EVALUASI
1	Beritahu ibu akan dilakukan penjahitan rupture perineum dan melakukan penjahitan pada luka bekas rupture perineum	Agar menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (APN,2008)	Heacting sudah dilakukan pada mukosa vagina dengan jahitan jelujur
2	Membersihkan ibu dan tempat persalinan serta peralatan bekas pakai (dikontaminasi) dan memberikan rasa nyaman	Untuk menjaga kebersihan dan kenyamanan ibu adalah -          Membersihkan ibu pada bagian yang terkena kotor -          Membantu ibu mengenakan popok dan gurita serta baju ibu -          Membersihkan tempat bersalin dengan larutan klorin 50 o/o dan air bersih -          Memberikan rasa nyaman pada ibu untuk mobilisasi bertahap	Ibu dan tempat bersalin sudah bersih
3	Menganjurkan ibu cara masase yaitu dengan telapak tangan pada perut ibu dengan gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi(fundus menjadi keras)	Masase uterus untuk memastikan uterus tetap berkontraksi sehingga tidak terjadi perdarahan (APN,2008)	Ibu mengerti cara masase uterus dan fundus teraba keras
4	Merendam alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 o/o selama 10 menit lalu dengan air sabun bilas dengan air bersih dan mengalir, setelah itu sterilkan alat partus dalam aotuclap selama 20 menit	Mencegah terjadinya infeksi (APN,2010)	Semua alat telah disterilkan
5	Melakukan pemantauan selama 2 jam post partum yaitu tiap 15 menit dalam 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua pasca persalinan	Pemantauan 2 jam pasca persalinan sangat penting sebab sebagian besar kesakitan dan kematian disebabkan oleh perdarahan dan eklamsia serta infeksi sehingga perlu dipantau ketat. (APN,2008)	Pemantauan sudah dilakukan selama 2 jam post partum dan hasilnya baik
6	Melengkapi partograf	Mengumpulkan informasi tentang kemajuan persalinan dengan mendeteksi adanya masalah dalam persalinan(APN,2008)	Partograf telah dilengkapi