ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU
BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI RINGAN
DI RUANG VK
BERSALIN RSUD ULIN BANJARMASIN
PEMBIMBING LAHAN
:
GUSTI NOORLIAN
Y, Am.Keb
PEMBIMBING
INSTITUSI
ADETIARA F.S,
S.ST
OLEH :
SILVIA ASTUTY
712403S10567
AKADEMI
KEBIDANAN BUNGA KALIMANTAN
BANJARMASIN
2012
ASUHAN
KEBIDANAN IBU BERSALIN
Pada Ny. Y G I P0 A0
hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase
Aktif dengan Preeklamsi Ringan Di Ruang
VK Bersalin RSUD ULIN Banjarmasin
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
08 Maret 2013 Nama Mahasiswa : Silvia Astuty
Jam :
09.30 WITA NIM : 712403S10567
No RMK :
1-03-78-22
A.
SUBYEKTIF
1.
Identitas
a.
Identitas
Pasien
Nama :
Ny. Y
Umur :
29 tahun
Agama :
Islam
Suku/ Bangsa :
Banjar/Indonesia
Pendidikan
: Perguruan Tinggi
Pekerjaan :
Guru
Alamat :
Pemurus Dalam, Jl. Setia
b.
Identitas
Penanggung Jawab/ Suami
Nama :
Tn. A
Umur :
40 tahun
Agama :
Islam
Suku/ Bangsa :
Banjar/Indonesia
Pendidikan :
Perguruan Tinggi
Pekerjaan :
Swasta
Alamat :
Pemurus Dalam, Jl. Setia
2.
Keluhan
Utama
Ibu merasa hamil 9 bulan, mengeluh mules-mules sejak
kemarin (Tanggal 6-3-13). Pada pukul
09.00 (tanggal 7-3-13) ibu merasa mulesnya bertambah sering, kuat dan teratur.
Ibu mengatkan keluar lendir darah pukul
17.00(tanggal 7-3-13).
3.
Riwayat
Perkawinan
a.
Kawin : 1 kali
b.
Usia : 28 tahun
c.
Lamanya : 1 tahun
d.
Istri
dari suami : pertama
4.
Riwayat
Obstetri dan Ginekologi
a.
Riwayat
obstetri
1)
Menarche
: 14 tahun
2)
Siklus
haid : 28 hari
3)
Lamanya : 7 hari
4)
Banyaknya
: 2-3 kali ganti pembalut
5)
Gangguan : tidak ada
6)
HPHT : 01-06-2012
7)
TP : 08-03-2013
8)
UK : 40 minggu
b.
Riwayat
ginekologi
Ibu
mengatakan tidak pernah mengalami Penyakit pada alat kelaminnya seperti
keputihan yang kuning dan berbau, tidak pernah mengalami perdarahan diluar haid
dan tidak pernah menderita tumor atau kanker.
5.
Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah hamil.
6.
Riwayat
kesehatan
a.
Ibu
mengatakan selama hamil ini menderita penyakit tekanan darah tinggi.
b.
Dari
pihak suami dan keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit apapun seperti
tekanan darah tinggi, asma, jantung, TBC, kencing manis
7. Riwayat
Kehamilan
a. Trimester
I
ANC :
1 kali
Keluhan : terlambat haid, mual, muntah
Nasehat : tes kencing hasil positif, menjelaskan kondisi ibu bahwa
ibu sedang hamil, menjelaskan cara
mengurangi keluahan.
Terapi : vosea, antacid, prelamin
b. Trimester
II
ANC :
2 kali
Keluhan : tidak ada
Nasehat :Menganjurkan minum tablet fe, menjelaskan
cara mengkonsumsi tablet fe, memberitahu
tanda bahaya kehamilan
Terapi : fe, kalk
c. Trimester
III
ANC :
1 kali
Keluhan : pusing
Nasehat : menjelaskan tanda bahaya kehamilan, menjelaskan tanda
persalinan
Terapi : Fe, kalk
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan
umum
a. Keadaan
umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tinggi
badan : 158 cm
d. Berat
badan : 65 kg
e. LILA : 25 cm
f. TTV :
TD :
140/100 mmHg
N :
80 x/menit
RR :
22 x/menit
T :
36,7 o C
2. Pemeriksaan
Fisik
a. Inspeksi
1)
Kepala : Persebaran rambut merata, tidak ada
ketombe, rambut rontok, kepala tidak ada lesi, tidak ada odema
2) Muka : Tampak
simetris, tidak ada oedema, tidak ada cloasma
gravidarum, tidak pucat.
3) Mata
: sclera
tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.
4) Hidung : Tampak
simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
5) Mulut : Tampak
simetris, tidak pucat, bibir lembab, lidah bersih, ada caries pada gigi, gusi
tidak berdarah.
6) Telinga
: simetris, tidak ada serumen, tidak
ada gangguan pendengaran.
7) Leher : tampak simetris, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
8) Dada : Tampak
simetris, tidak ada retraksi dinding dada, payudara simetris, puting susu
menonjol, tampak hiperpigmentasi aerola mammae.
9) Perut : Tampak
membesar ke depan, tidak tampak striae, tampak linea nigra, tidak ada bekas
luka operasi.
10) Ekstremitas
atas : Tampak terpasang infus, tidak oedema, tidak
cianosis.
11) Ekstremitas
bawah :
Tidak terpasang infus, tampak oedema, tidak cianosis
12) Genitalia : Tidak
ada varises, tampak lendir bercampur darah,
13) Anus : Tidak ada hemoroid
b. Palpasi
1)
Leher : tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid
2)
Mammae : tidak teraba benjolan, ASI belum
Keluar
3)
Abdomen :
a)
Leopold
I : Tinggi Fundus Uteri 3 jari dibawah
Prx (29cm)
Pada fundus teraba
bulat, lunak dan tidak melenting (bokong).
b) Leopold II : Pada
bagian sisi kiri perut ibu teraba bagian memenjang dan keras (punggung kiri)
dan bagian sisi kanan perut ibu teraba bagian kecil janin
c)
Leopold
III : pada bagian bawah perut
ibu teraba bulat, keras dan melenting ( presentasi kepala)
d)
Leopold
IV : bagian terendah janin sudah
masuk PAP (divergen)3/5
TBJ : (TFU-11x155) = 2790 gram
c.
Auskultasi
DJJ
: 152
x/menit
Puntum
maximum : terdengar jelas dan teratur pada perut ibu di
bawah pusat bagian kiri
d.
Perkusi
tidak dilakukan
e.
Pemeriksaan
penunjang
Laboratorium
(08-03-3013)
Albumin : 1+
Hemoglobin : 12,4 g/dl
f. Pemeriksaan
Dalam Vagina ( Pukul 09.30 )
Keadaan Vagina : tampak bloody show, tidak ada odema, tidak
ada
varises, tidak ada
tanda-tanda infeksi
Pembukaan : 7 cm
Effisment : 75%
Ketuban : positif
Presentasi
: Kepala
Denominator : UUK
Hodge
: II
Bagian
terkecil janin : tidak teraba
C. ASSESMENT
GI
P0 A0 Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase Aktif
dengan Preeklamsi Ringan, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, Punggung Kiri,
Presentasi Kepala.
D. PENATALAKSANAAN
No
|
TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
EVALUASI
|
1
|
Memberitahu hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga bahwa keadaan janin baik dan keadaan ibu sedang mengalami
Preeklamsi Ringan yaitu suatu kondisi dimana tekanan darah ibu tinggi dan
jelaskan kepada ibu bahwa ibu sebentar lagi akan melahirkan.
|
Hak –hak pasien untuk memperoleh
informasi untuk kondisi dan keadaan apa yang dia alami (Sarwono, 2008)
|
Informasi sudah disampaikan pada ibu
dan keluarga bahwa :
KU : baik
KS : composmentis
TD: 140/100 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
DJJ : 152 x/menit
His : 4 x 10I 40 II
VT (09.30) Ï• 7 cm, ket(+)
|
2
|
Memberikan
asuhan sayang ibu pada pasien, yaitu:
a.
memberikan dukungan moril &
motivasi pada ibu dalam menghadapi persalinan
b.
memberikan makanan dan minuman
untuk menambah tenaga ibu.
c.
Menganjurkan ibu untuk berbaring
miring kiri
|
Banyak hasil menunjukan apabila ibu
diperhatikan & diberikan dukungan selama proses persalinan, ibu akan
merasa aman, nyaman, & persalinan dapat berlangsung lebih baik (Enkin, et
all, 2000)
Makanan dan asupan cairan yang cukup
selama persalinan akan memberikan lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi.
Dehidrasi mempelambat kontraksi
dan membuat kontraksi menjadi tidak
teratur sehingga kurang efektif. (APN,2008)
berbaring miring dapat mencegah berat
uterus menekan vena cava inferior dan mempercepat proses kemajuan persalinan
(APN, 2008).
|
Ibu nampak tenang
Ibu telah minum the hangat dan makan
kue kering.
Ibu mengerti dan bersedia berbaring
miring.
|
3
|
Kolaborasi dengan dokter dalam
pengambilan darah dan urine untuk pemeriksaan rutin laboratorium serta
pemasangan infuse
|
Pemeriksaan laboratorium rutin adalah
Hb, hematokrit, urine lengkap (ilmu kebidanan sarwono)
|
Darah sudah diambil dan infuse RL
telah dipasang
|
4
|
Observasi kemajuan persalinan
|
Observasi kemajuan persalinan untuk
memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman, adekuat dan
tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam
keselamatan jiwa ibu dan bayi (APN,2008)
|
Partograf sudah terlampir
|
5
|
Menyiapkan peralatan persalinan, yaitu
:
-
Partus set
-
Heating set
-
Peralatan bayi
-
Karet tali pusat
-
Oksitosin, lidocain, betadine,
-
Spuit 3 cc dan 5 cc
|
Pastikan bahwa semua peralatan dan
bahan-bahan tersedia dan berfungsi dengan bai, semua peralatan dalam partus
set harus steril APN,2008)
|
Peralatan partus set dan peralatan
bayi sudah disiapkan,
|
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II
S :
Ibu mengatakan perutnya semakin mules-mules, kuat dan lama serta ada
rasa dorongan kuat
ingin meneran
O :
Keadaan
umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 150/100 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,7 0 C
DJJ : 150 x/menit
His : 5 x 10I .45
II
VT : Porsio tidak
teraba, pembukaan 10 cm, ketuban
negative,
kepala Hodge III+
Blass : Kosong
A :
GI P0 A0 Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I fase
Aktif dengan Preeklamsi
Ringan,
Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, Presentasi Kepala
P :
No
|
TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
EVALUASI
|
1
|
Memberitahu hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik, dan pembukaan sudah
lengkap
|
Mengetahui hasil pemeriksaan merupakan
salah satu hak pasien (APN,2008)
|
Informasi telah disampaikan dan ibu
siap untuk melahirkan
|
2
|
Persiapan diri penolong :
a. pakai
celemek
b. melepas
dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air
bersih mengalir kemudian keringkan dengan handuk yang bersih dan kering
|
Pencegahan infeksi sangat penting
dalam menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir, upaya dan
keterampilan untuk melaksanakan prosedur pencegahan infeksi secara baik untuk
mencegah resiko terjadinya infeksi (APN,2008)
|
Celemek sudah dipasang, jam tangan
sudah dilepas dan tangan sudah dicuci
|
3
|
Pakai
sarung tangan DTT dan masukkan oksitosin kedalam spuit (pastikan tidak
terjadi kontaminasi pada alat suntik)
|
Sarung tangan dapat membantu
menghindari terjadinya infeksi yang diakibatkan kuman,
|
Sarung tangan sudah dipasang,
oksitosin sudah dimasukkan dalam spuit dan ke dalam partus set
|
4
|
melakukan pemeriksaan dalam dengan
menggunakan sarung tangan steril dan memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap
|
Memakai sarung tangan agar terhindar
dari kontaminasi dengan darah dan cairan tubuh
|
Pemeriksaan dalam telah dilakukan dan
ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
|
5
|
periksa
DJJ saat setelah kontrkasi
|
Untuk
menilai dan mengambil tindakan yang sesuai, jika DJJ tidak normal, periksa
DJJ dilakukan pada saat relaksasi supaya hasilnya dalam batas normal (120-160
x/m)
(APN,2008)
|
DJJ : 150 x/menit
|
6
|
Membimbing
dan mengajarkan ibu cara mengedan yang baik, seperti :
a. membantu
ibu mencari posisi yang nyaman
b. menganjurkan
ibu untuk meneran mengikuti dorongan
ilmiah
c. waktu
meneran pandangan keperut tangan dipaha kemudian tarik nafas terus ejankan
seperti orang BAB (kearah pantat)
|
Meneran secara berlebihan dapat
menyebabkan ibu sulit untuk bernafas sehingga terjadi kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan resiko
terjadinya asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui
placenta ( Enkin,et,all 2000)
|
Ibu mengerti dan bersedia bersedia
menurut apa yang dianjurkan
Ibu mengedan dengan baik dengan posisi
litotomi dan beristirahat diantara his
|
7
|
Persiapan
pertolongan kelahiran bayi saat kepala didepan vulva, ibu dipimpin meneran
saat ada his. Ketika kepala berada didiameter 5-6 cm didepan vulva, lindungi
perineum dengan tangan kanan dilapisi kain dan tangan kiri menahan kepala agar tidak terjadi defleksi
yang kuat.
|
Melindungi perineum dan mengendalikan
keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan
berlebihan(robekan) pada vagina dan perineum (APN,2008)
|
Kepala telah lahir
|
8
|
Cek
lilitan tali pusat dan tunggu kepala melakukan putaran faksi luar
|
Setelah kepala bayi lahir, periksa
leher bayi apakah terlilit oleh tali pusat( APN, 2008)
|
Tidak ada lilitan tali pusat
|
9
|
Memegang
kepala bayi secara biparietal untuk melahirkan bahu, menekan kepala kearah
bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simpisis dan
menggerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu
bawah/belakang lahir.
|
Melahirkan
bahu bayi secara berhati-hati secara biparental untuk dapat memudahkan
penolong untuk melahirkan bahu bayi. (APN,2009)
|
Bahu depan dan bahu belakang telah
lahir dan tidak ada distosia bahu
|
10
|
Saat
bahu posterior lahir, geser tangan kearah perineum dan sanggah bahu serta
lengan atas bayi, tangan atas untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan
lengan bagian atas. Lanjutkan penulusuran dan memegang bayi kebagian
punggung, bokong, dan kaki. Letakkan bayi diatas kain yang telah disiapkan
pada perut ibu.
|
Melahirkan
badan dan tungkai dengan cara sanggah susur bertujuan untuk mengendalikan
kelahiran siku, tangan, badan dan tungkai bayi saat melewati perineum agar
tidak terjadi rupture yang berlebihan
|
Pukul 11.40 bayi lahir seluruhnya
|
11
|
Mengeringkan
bayi dan memberi kehangatan serta melakukan penilaian segera bayi baru lahir
yaitu : apakah menangis, bergerak aktif dan warna kulit kemerahan
|
Mencegah hipotermi dan mengetahui
apakah terjadi kelainan dan dapat menentukan tindakan segera yang harus
dilakukan untuk menyelamatkan bayi
|
Bayi segera menangis dengan Apgar
Skore 10
JK = perempuan
BB= 3800 gram
PB=51 cm
Anus= positif (+)
|
12
|
Melakukan
palpasi abdominal
|
Palpasi Abnominal segera setelah bayi
lahir untuk memastikan Janin tunggal, tidak ada bayi lain dalam Uterus
(APN,2008)
|
Palpasi telah dilakukan dan tidak ada
janin kedua.
|
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III
S :
Ibu mengatakan perutnya masih mules
O :
Keadaan
umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Kontraksi
uterus : Baik
Blass
: Kosong
A :
P2A0 Manajemen Aktif Kala III
P :
NO
|
TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
EVALUASI
|
1
|
Melakukan manajemen aktif kala III :
a. memberitahu
ibu bahwa akan segera disuntik oksitosin
b. segera
(dalam 1 menit) setelah bayi lahir) suntik oksitosin 10 Unit IM 1/3 paha atas
bagian luar
|
Oksitosin merangsang fundus uteri
untuk berkontraksi denagn kuat dan efektif sehingga dapat memantu pelepasan
plasenta dan mengurangi kehilangan darah (APN, 2008)
|
Ibu sudah mengetahui dan bersedia
disuntik oksitosin dan oksitosin sudah disuntikkan
|
2
|
a. Menjepit
tali pusat dengan klem minimal 2-3 cm dari pusat bayi, melakukan urutan tali
pusat mulai dari klem kearah ibu dan menjepit klem kedua, 2 cm dari klem
pertama(kearah ibu)
b. Memotong
tali pusat diantara 2 klem dengan cara memegang tali pusat dengan satu tangan
dan melindungi bayi dari gunting
c. Mengganti
handuk bayi yang basah dengan yang kering.
|
Menjepit dan memotong tali pusat agar
memustuskan hubungan bayi dengan placenta
Mengganti handuk basah dengan handuk
yang kering untuk mencegah hipotermi
|
Tali pusat telah dijepit dan dipotong
Bayi telah diberikan selimut yang
kering
|
3
|
Segera menyusukan bayi kepada ibu
|
Melakukan
IMD agar dapat memberikan sentuhan kulit dari ibu kebayi yang dapat menambah
ikatan batin antara ibu kebayi yang dapat mengurangi rasa kesakitan ibu serta
dapat mencegah hipotermi pada bayi (APN,2008)
|
Bayi sudah didekatkan kepada ibu dan
bayi dapat menyusu
|
4
|
a. Pindahkan
klem penjepit pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
b. Melakukan
peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara tegangkan tali pusat
dengan tangan kanan dan tangan kiri menekan uterus secara dorso cranial saat
ada kontraksi, kearah bawah secara berhati-hati
c. Kemudian
meliat tanda-tanda pelepasan placenta seperti tali pusat memanjang, keluar semburan
darah dan uterus membundar
d. Setelah
placenta lahir berada di depan vulva, lahirkan placenta dengan kedua tangan
mencekap placenta lalu putar placenta searah jarum jam hingga selaput ketuban
terpilin seluruhnya dan pastikan tidak ada placenta yang tertinggal
|
Segera melepaskan placenta yang
telah terpisah dari dinding uterus
akan mencegah kehilangan darah yang
|
Placenta lahir lengkap beserta
selaputnya pada pukul 11.45 WITA
|
5
|
Melakukan masasse uterus selama 15
detik dengan cara meletakkan telapak tangan diatas fundus uteri dan melakukan
masasse dengan gerakan memutar searah jarum jam
|
Massase uterus untuk memastikan uterus
tetap berkontraksi sehingga tidak terjadi perdarahan
|
Masasse telah dilakukan, kontraksi
uterus baik, fundus teraba keras
|
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV
Hari / Tanggal : Jum’at, 08 Maret 2013
Jam :
12.00 WITA
S :
Ibu mengatakan lega dan masih merasa mules.
O :
Keadaan
Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/100 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,7 o C
TFU : 2 jari dibawah
pusat
Kontraksi : Baik
Blass : kosong
Perdarahan : ± 250 cc
A :
PI A0 Pemantauan kala IV dengan Rupture Uteri
P :
NO
|
TINDAKAN
|
RASIONALISASI
|
EVALUASI
|
1
|
Beritahu ibu akan dilakukan penjahitan
rupture perineum dan melakukan penjahitan pada luka bekas rupture perineum
|
Agar menyatukan kembali jaringan tubuh
(mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (APN,2008)
|
Heacting
sudah dilakukan pada mukosa vagina dengan jahitan jelujur
|
2
|
Membersihkan
ibu dan tempat persalinan serta peralatan bekas pakai (dikontaminasi) dan
memberikan rasa nyaman
|
Untuk
menjaga kebersihan dan kenyamanan ibu adalah
-
Membersihkan ibu pada bagian yang
terkena kotor
-
Membantu ibu mengenakan popok dan
gurita serta baju ibu
-
Membersihkan tempat bersalin
dengan larutan klorin 50 o/o dan air bersih
-
Memberikan rasa nyaman pada ibu
untuk mobilisasi bertahap
|
Ibu dan tempat bersalin sudah bersih
|
3
|
Menganjurkan ibu cara masase yaitu
dengan telapak tangan pada perut ibu dengan gerakan melingkar hingga uterus
berkontraksi(fundus menjadi keras)
|
Masase
uterus untuk memastikan uterus tetap berkontraksi sehingga tidak terjadi
perdarahan (APN,2008)
|
Ibu
mengerti cara masase uterus dan fundus teraba keras
|
4
|
Merendam
alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 o/o selama 10
menit lalu dengan air sabun bilas dengan air bersih dan mengalir, setelah itu
sterilkan alat partus dalam aotuclap selama 20 menit
|
Mencegah
terjadinya infeksi (APN,2010)
|
Semua alat telah disterilkan
|
5
|
Melakukan
pemantauan selama 2 jam post partum yaitu tiap 15 menit dalam 1 jam pertama
pasca persalinan dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua pasca persalinan
|
Pemantauan 2 jam pasca persalinan
sangat penting sebab sebagian besar kesakitan dan kematian disebabkan oleh
perdarahan dan eklamsia serta infeksi sehingga perlu dipantau ketat.
(APN,2008)
|
Pemantauan sudah dilakukan selama 2
jam post partum dan hasilnya baik
|
6
|
Melengkapi partograf
|
Mengumpulkan informasi tentang
kemajuan persalinan dengan mendeteksi adanya masalah dalam persalinan(APN,2008)
|
Partograf telah dilengkapi
|